Autor/a: ACOG COMMITTEE OPINION Fuente: Obstetrics & Gynecology: September 2019 – Volume 134 – Issue 3 – p e71-e83 doi: 10.1097/AOG.0000000000003411 Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding
Organización patrocinadora: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Antecedentes y objetivo
Cuando el sangrado menstrual es lo suficientemente intenso como para interferir con la calidad de vida, se justifica la evaluación.
Los trastornos hemorrágicos están presentes en hasta el 20% de las adolescentes con sangrado menstrual abundante.
Las siguientes pautas detallan los enfoques óptimos para el cribado y el manejo del sangrado uterino abundante en este grupo de edad.
Introducción
Aunque la menstruación en la adolescencia puede ser irregular debido a la anovulación y la inmadurez del eje hipotálamo-pituitario-ovario, los ciclos generalmente ocurren cada 21-45 días y duran 7 días o menos.
El sangrado menstrual abundante se define como la pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional o material de una mujer. Puede ocurrir solo o en combinación con otros síntomas.
El sangrado menstrual abundante debe clasificarse según el sistema PALM-COEIN:
- pólipo
- adenomiosis
- leiomioma
- neoplasia maligna e hiperplasia
- coagulopatía
- disfunción ovulatoria
- endometrial
- iatrogénico
- No clasificado de otra manera
En adolescentes, las causas estructurales del sangrado menstrual abundante son menos comunes; un trastorno hemorrágico subyacente solo es superado por la anovulación como causa de sangrado menstrual abundante en niñas adolescentes.
El sangrado menstrual abundante en la menarca y en la adolescencia puede ser un centinela importante para un trastorno hemorrágico subyacente.
La frecuencia de los trastornos hemorrágicos en la población general es de aproximadamente 1 a 2%, pero los trastornos hemorrágicos se encuentran en aproximadamente el 20% de las adolescentes que se presentan para la evaluación del sangrado menstrual abundante y en el 33% de las adolescentes hospitalizadas por hemorragia menstrual abundante.
Si los obstetras-ginecólogos sospechan que un paciente tiene un trastorno hemorrágico, deben trabajar en coordinación con un hematólogo para la evaluación de laboratorio y el tratamiento médico.
Recomendaciones clave
- Se debe evaluar la estabilidad hemodinámica de las adolescentes que presentan sangrado menstrual abundante.
- La evaluación también debe incluir la evaluación de anemia, embarazo, un trastorno endócrino que causa anovulación y un trastorno hemorrágico.
- La evaluación y el manejo coordinados con un hematólogo están garantizados si se sospecha un trastorno hemorrágico.
- El sangrado abundante agudo no asociado con el embarazo generalmente se puede controlar médicamente; los agentes incluyen:
- Píldoras anticonceptivas orales combinadas monofásicas (OCP) que contienen etinilestradiol (30–50 µg).
- Medroxiprogesterona oral (10–20 mg) o acetato de noretindrona (5–10 mg) si el estrógeno está contraindicado.
- Antifibrinolíticos como el ácido tranexámico oral o intravenoso o el ácido aminocaproico.
- Se puede usar un globo intrauterino (típicamente un catéter de Foley) para ayudar a la terapia médica.
- La evacuación del útero por legrado por aspiración solo debe usarse como último recurso.
- Las transfusiones generalmente no están indicadas a menos que la hemoglobina sea ≤7 g / dL o se presenten síntomas graves de inestabilidad hemodinámica.
- La terapia hormonal de mantenimiento incluye OCP, progestinas orales e inyectables y dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG).
- Todas las mujeres con anemia por sangrado deben recibir terapia de reemplazo de hierro.
- Las personas con trastornos hemorrágicos deben recibir asesoramiento; los procedimientos quirúrgicos programados deben planificarse en consulta con un hematólogo.
Conclusiones
- Proporcionalmente, las adolescentes tienen más probabilidades que las mujeres adultas de tener un trastorno hemorrágico subyacente como causa de un sangrado menstrual abundante.
- La detección de trastornos hemorrágicos y anemia por deficiencia de hierro debe incluirse en la evaluación inicial de las niñas con sangrado menstrual abundante.
- La terapia hormonal puede incluir anticonceptivos hormonales combinados, progestágenos orales e inyectables y DIU-LNG. La terapia de reemplazo de hierro debe proporcionarse a todas las mujeres en edad reproductiva con anemia debido a hemorragias.
- El control del sangrado menstrual abundante en niñas con un trastorno hemorrágico puede requerir una terapia combinada con agentes hemostáticos.
- El cuidado de las niñas y adolescentes con trastornos hemorrágicos debe consultarse con un hematólogo, idealmente en una clínica multidisciplinaria.
Comentario
Aunque la evaluación y el tratamiento del sangrado uterino agudo en adolescentes generalmente han cambiado poco durante los últimos 30 años, los agentes antifibrinolíticos relativamente nuevos ahora se pueden considerar de manera aguda, y ciertas formas de anticoncepción, como el DIU-LNG, son efectivas a largo plazo.
Esta guía sirve para recordarnos que los trastornos hemorrágicos siempre deben considerarse en cualquier adolescente o mujer joven con sangrado uterino abundante.
