Resumen: “ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES POR STREPTOCOCCUS GRUPO A”

Dra. Isolda Budnick

Epidemiología

• La prevalencia mundial de enfermedad reumática nos habla de la prevalencia de este agente a nivel mundial.
• Es de distribución universal, es más prevalente en algunos continentes como África.
• En los años 40’ con la aparición de los ATB, la enfermedad reumática y la escarlatina tienden a desaparecer, sin embargo, en los años 80’ hay un resurgimiento de esta bacteria con cuadros graves y muy agresivos de infecciones de piel y partes blandas, como fasceítis necrotizante, shock y muerte.
• Así mismo desde los años 80 ha persistido un aumento de los casos de enfermedad invasora por Streptococcus pyogenes.
• Las infecciones invasoras por Streptococcus grupo A se concentran en la población de menores de 2 años, con disminución progresiva de los casos a medida que la edad aumenta. Reapareciendo con un nuevo peak en la edad adulta mayor.
• La importancia del Streptococcus pyogenes está dada por la carga global de enfermedad. Con casi 2 millones de enfermedad severa cada año y una mortalidad de 517 mil casos al año.
• La transmisión es por contacto, gotitas y fómites, se describe también transmisión por mascotas.
• Se han visto brotes asociados a contactos con secreciones de vías respiratorias en condición de hacinamiento, guarderías, deportes de contacto,  instituciones militares y en pacientes institucionalizados.
• En general las infecciones pueden dividirse en  locales o invasoras. Siendo las locales más frecuentes en escolares y adolescentes y las invasores más comunes en lactantes y en el adulto mayor.
• Son ubicuos
• Impétigo es más frecuente en climas tropicales y generalmente se produce por picaduras de insecto que se sobreinfectan.
• Faringoamigdalitis es más frecuente en períodos de hacinamiento. La portación faríngea en brotes escolares puede llegar  hasta el 20% y se ha visto que la colonización por Streptococcus grupo A en piel, precede el desarrollo de impétigo, aunque este no penetra la piel sana.
• El periodo de incubación es variable y se describe entre 2-5 días para faringitis, 7-10 días para impétigo y desde 14 horas para Sd. de shock tóxico Streptocócico.

Aspectos microbiológicos

• En general los Streptococcus se dividen según el tipo de hemólisis que producen en agar sangre, en alfa, beta y gamma hemolíticos.
• Clasificación de Lancefield, se basa en la naturaleza antigénica de los H de C de su pared celular y que están determinados por las reacciones a los diferentes antisueros, siendo el Streptococcus pyogenes del grupo A.
• Streptococcus beta hemolíticos: se observa un gran halo de hemolisis completa, es el caso de pyogenes y agalactiae. Entre ellos se diferencian por el hidrato de carbono de la pared celular, siendo el A correspondiente a pyogenes y el B a agalactiae.
• En la tinción de gram, pyogenes se ve como cocaceas gram (+) en cadena o en diplo, son catalasa (–), inmóviles y no esporulados. Streptococco pyogenes, anaerobio facultativo, es un agente exigente para cultivar (a Tº entre 25 y 45 ºC ).

Patogenia

• Están involucrados varios factores que determinan la gravedad de la infección, su forma de presentación y evolución, entre ellos: factores ambientales, del hospedero y del microorganismo.
• Factores de virulencia:
• Estructurales:
• MSCRAM son los componentes de superficie que reconocen moléculas de adherencia de la pared celular como por ej: el colágeno o la fibronectina. Entre ellos el más importante es la proteína M (principal factor de virulencia de Streptococcus pyogenes, pues tiene un rol importante en la adherencia, internalización, invasión y actividad antifagocítica. Hay más de 120 serotipos de Strepto grupo A dado por la diferencia de la proteína M y que confiere inmunidad específica para cada serotipo.      
• El péptido glicano y la cápsula de ácido hialurónico que impide la fagocitosis.
• No estructurales:
• Enzimas y Toxinas. Streptolisinas S Y O, DNAsas, Hialuronidasas, Streptoquinasas. Exotoxinas pirogénicas de Streptococcus que actúan como superantígenos (genera activación policlonal de linfocitos T activando hasta un 30% de su población. Además se produce una activación macrofágica, con activación de múltiples interleukinas).

Cuadros clínicos:

• Amplio espectro de manifestaciones, desde colonización asintomática de faringe, piel, perineo, infecciones superficiales como faringoamigdalitis e  impétigo, enfermedades invasoras causantes de bacteriemia,  infecciones supurativas de piel y partes blandas, afecciones musculoesqueléticas, respiratorias, cardiacas, gastrointestinales, hepáticas, genitourinarias y del SNC hasta las mediadas por toxinas como la Escarlatina  y el Sd de Shock Tóxico.
• Complicaciones:
• Purulentas: otitis sinusitis, abscesos.
• No purulentas: Enfermedad reumática, glomerulonefritis post estreptocócica, PANDAS, artritis reactiva, eritema nodoso, etc.
• Faringoamigdalitis estreptocócica: cuadro más común producido por Streptococcus pyogenes, se presenta con eritema faríngeo y exudado purulento. Muy poco frecuente en menores de 3 años.
• Impétigo: Lesión en piel de base eritematosa con costra mielicérica indolora.
• Erisipela: infección de la dermis con compromiso linfático, produce gran sensibilidad superficial, con bordes bien definidos y habitualmente se acompaña de linfangitis.
• Celulitis: compromiso de dermis e hipodermis, frecuentemente se presentan con puerta de entrada.
• Sd. shock tóxico: Rash polimorfo, fiebre, apariencia tóxica y compromiso hemodinámico.
• Ocurre con mayor frecuencia en edades extremas y en un 50% de los casos esta asociado a fasceitis necrotizante. Es una enfermedad aguda febril con eritrodermia generalizada, hipotensión de rápida aparición y falla orgánica múltiple: para el diagnóstico se requiere el aislamiento del microorganismo, hipotensión y al menos dos de los siguientes: compromiso renal, hepático, coagulopatía, distress respiratorio, exantema maculopapular generalizado descamativo, fasceítis necrotizante, miositis o gangrena.
• Predominio entre el año y 15 años y segundo predominio en adultos mayores.
• Factores de Riesgo: Edades extremas , diabetes, alcoholismo, procedimientos quirúrgicos, trauma, varicela y el uso de AINE (tema controversial con evidencia limitada)
• Fasceitis necrotizante: La mortalidad de estos cuadros es muy alta, sola es de un  20% y si se acompaña de Sd. de shock tóxico aumenta a un 60%
• Escarlatina: Enfermedad aguda febril que ocurre con mayor frecuencia asociada a una faringitis con exudados purulentos, lengua de fresa, adenopatías cervicales y exantema eritematoso confluente con piel áspera, producido por toxinas eritrogánicas del streptococcus. Característico es el triángulo de Filatov y las líneas de Pastia. 

Diagnóstico:

• En niños con faringoamigdalitis aguda se recomienda la confirmación microbiológica.
• En general más del 80% de los casos es de etiología viral y clínicamente son indistinguibles.
• Uno de cada 10 pacientes con faringitis tiene una infección por streptococcus grupo A y la sensibilidad de un cuadro clásico es de un 50%.
• Hacer gram y cultivo y, en caso de estar disponible, test rápido.
• Cultivo es el Gold estándar con una sensibilidad del 100%.
• El tratamiento es para evitar las complicaciones y no para acortar el cuadro clínico,  por lo tanto, si no disponemos de test rápido, se podría tomar el cultivo y esperar el resultado antes de iniciar el tratamiento.
• Test rápido: en general se pueden encontrar kit con especificidad y sensibilidad sobre 95%
• Es importante recalcar que ni el cultivo faríngeo ni los test rápidos diferencian a infectados de portadores.
• Ante sospecha clínica se debe solicitar test rápido o cultivo, se recomienda no tomar cultivo en adultos, ya que la incidencia en este grupo de pacientes es baja y eventualmente el desarrollo de enfermedad reumática también lo es, bastaría descartarlo con un test rápido.
• No tomar anticuerpos anti estreptolisina O (ASO) ya que indica infección pasada y no sirve en el diagnóstico de enfermedad aguda.
• No se recomiendan pruebas diagnósticas si la clínica es viral, tampoco en pacientes menores de 3 años ni en los que son contacto sin síntomas, a menos que haya un brote local de enfermedad reumática o de glomerulonefritis post estreptocócica, tampoco en pacientes que viven en comunidades cerradas, con antecedentes familiares de enfermedad reumática o episodios múltiples en una misma familia.
• No es necesario hacer seguimiento de rutina.
• Para el diagnóstico de lesiones de piel y partes blandas, no existe un Gold standard, ya que el rendimiento de las pruebas microbiológicas  es de baja sensibilidad y el diagnóstico clínico es fundamental. Se sugiere de todas formas tomar gram y cultivo. Si hay tejido necrótico, debridar.

Tratamiento:

• El tratamiento ATB para la faringoamigdalitis estreptocócica, acorta la clínica, las secuelas supurantes, la transmisión a contactos y previene la enfermedad reumática, aunque se administre hasta 9 días después de la aparición de la enfermedad.
• El ATB de elección es la penicilina, ya que no existen Streptococcus pyogenes resistentes a esta.
• Se puede indicar una dosis de penicilina benzatina IM o amoxicilina vo en dosis bajas: 50mg/kg/día en pediatría y 1gr/día adultos.
• En general el tratamiento ATB de todos estos es por 10 días, exceptuando la azitromicina (5 días). En alérgicos se pueden usar cefalosporinas de 1ª generación, clindamicina o macrólidos. Los macrólidos presentan mayores tasas de resitencia y no erradican a Strepto grupo A de la faringe. 
• Impétigo: se trata con aseo local, debe descostrarse y aplicar mupirocina tópica en lesiones pequeñas, si la zona afectada es mayor o hay lesiones múltiples el tratamiento es con cefalosporinas de 1ª generación.
• Otras infecciones como endocarditis, neumonía, septicemia, meningitis, osteomielitis, erisipela y fasceitis, deben tratarse con tratamientos prolongados con ATB sistémicos por 2 a 6 semanas, según la clínica del paciente.
• Faringitis o neumonía con streptococcus deben además tener precaución de gotitas durante 24 horas de iniciado la terapia ATB.
• Infecciones de piel y partes blandas, precaución de contacto por 24 horas de iniciada terapia ATB.
• Sd shock tóxico: Es fundamental el aporte agresivo de líquidos, manejo en UCI, control de la insuficiencia respiratoria y cardiaca, el debridamiento quirúrgico en caso de ser necesario y ATB sistémicos con cobertura para Streptococcus grupo A y para Staphylococcus aureus.
• Otras terapias: Inmunoglobulinas y plasmaféresis.
• Inmunoglobulinas deben tenerse en cuenta en Sd Shock Tóxico refractario a tratamiento inicial. Rol aun en discusión al igual que la plasmaféresis. (1-2 gr/kg en dosis única)

Resistencia antibiótica:

• No hay resistencia reportada para peniciclina, si hay para clindamicina y macrólidos.
• 3% de resistencia a clindamicina y un 7% para eritromicina.
• El mecanismo de resistencia que tiene el Streptococcus a Macrólidos es principalmente mediante las bombas de eflujo. Otro mecanismo de resistencia es mediante una mutación en una unidad ribosomal, produciendo resistencia para macrólidos y clindamicina.

Novedades:

• Uso de AINE como factor de riesgo de infecciones invasoras por Streptococcus grupo A.
• Varios estudios demuestran una fuerte asociación entre el uso de AINE y el desarrollo de infecciones necrosantes de tejidos blandos.
• Se están desarrollando nuevas vacunas contra el Streptococcus grupo A , con anticuerpos dirigidos contra la proteína M que es altamente inmunogénica. Por la gran variabilidad de esta proteína se ha decidido hacer una vacuna dirigida a una región conservada de ella. El gran problema es la reacción cruzada con otros tejidos humanos (cardíaco, renal, cartilaginoso).