Durante los últimos años, ha disminuido dramáticamente la introducción de nuevos ATB al mercado y se ha generado un considerable aumento en la resistencia de los microorganismos a antimicrobianos.
Mecanismos de Resistencia a Antimicrobianos:
1. Inactivación del ATB: Ya sea por destrucción del ATB o por modificación.
a) Destrucción del ATB: Ej: AMINOGLICÓSIDOS, el ATB ingresa a la bacteria a través de sus porinas y se encuentra con enzimas que lo destruyen. Estas enzimas son específicas para cada aminoglicósido (Por eso un gram negativo puede ser resistente a Amikacina y sensible a Gentamicina).
b) Alteración del ATB: Ej: BETALACTÁMICOS, el ATB entra a través de las porinas y en el espacio periplásmico se encuentra con enzimas llamadas betalactamasas, que destruyen su anillo, impidiéndole de esta forma, ejercer su acción.
2. Alteración del Sitio Blanco o Receptor: El ATB no puede unirse a su receptor porque este se modifica.
a) MACRÓLIDOS: Una enzima altera el sitio de unión en el ribosoma, el ATB no se liga ni puede ejercer su acción.
b) QUINOLONAS: Existe una enzima que altera la unión a los ácidos nucleicos.
c) Proteínas de unión a Penicilina (PBP): la Penicilina se une a estas PBP e inhibe la síntesis de la pared (ej; Neumococo). El problema reside en que estas proteínas mutan y se hacen menos afines a Penicilina, impidiendo al ATB ejercer su acción. (En neumococo debo aumentar la dosis para vencer la resistencia).
3. El ATB no puede entrar a la bacteria: Ej: Cierre de las porinas por IMIPENEM.
4. Aumento del flujo de salida del ATB: Ej: ATB es expulsado por MEROPENEM.
Es importante recalcar que muchas veces estos mecanismos se combinan. (Pseudomonas, Acinetobacter).
Casos Clínicos
Caso Clínico N1: “ Fasceítis Necrotizante por Staphylococcus aureus metacilino resistente de la comunidad”
SAMR de la comunidad se reportó por primera vez el año 1993 en Australia, es altamente invasivo y lo más común es que produzca infecciones de piel y partes blandas, pudiendo progresar rápidamente a neumonías necrotizantes, sepsis o fasceítis.
Su mecanismo de resistencia es producido por un gen llamado MET A que codifica para una proteína: “PBP 2 A” que no es afín a Cloxacilina.
MET A va inserto en un elemento genético llamado cassette cromosómico, que tiene la capacidad de saltar de una bacteria a otra.
Cuando tengo un Staphylococcus aureus resistente a Cloxacilina, éste es RESISTENTE A TODOS LOS BETALACTÁMICOS.
Los cassettes cromosómicos de los microorganismos de la comunidad, se caracterizan por ser cortos. El más habitual es el cassette 4, que sólo tiene el gen met A. Los Staphylococcus resistentes de los hospitales tienen cassettes cromosómicos más largos.
Características de un SAMR:
1. Es una cepa en un paciente ambulatorio, no está colonizado ni infectado con un SAMR.
2. No ha estado hospitalizado durante un año previamente.
3. No tiene dispositivos como un catéter venoso central ni se dializa.
4. Habitualmente presenta cassetes 4, 5 y 7 (los cortos).
5. Presentan Leucocidina de Panton Valentine, que es la que los hace altamente invasores.
6. Generalmente son sensibles a Clindamicina, Cotrimoxazol, y Doxiciclina.
La resistencia se produce cuando un Staphylococcus aureus metacilino sensible, se infecta con un fago, quien es el responsable de integrar a su ADN el cromosoma del gen del Panton Valentine. Es así como el Staphylococcus comienza a producir la toxina de Panton Valentine. Poco después, se introduce el cassette cromosómico que le da la resistencia a meticilina.
Staphylococcus aureus actúa produciendo esta toxina, que rompe Neutrófilos. Al degranularse, los mediadores inflamatorios actúan en el tejido, necrosándolo.
Datos ISP
El primer SAMR de la comunidad que se aisló en Chile fue el año 2006. Todos los años hay entre 12 a 18 cepas confirmadas y son todos sensibles a Cotrimoxazol y en gran mayoría a Clindamicina y a Ciprofloxacino.
Recomendaciones de la Sociedad Chilena de InfectologÍa
1. El tratamiento empírico sigue siendo Cloxacilina, pero debemos estar atentos a una evolución clínica tórpida o inhabitual.
2. Siempre que se pueda tomar cultivos, CULTIVAR.
Caso Clínico Nº2: “Meningitis: ¿Es necesaria la Vancomicina en Chile?”
La recomendación actual es tratar con Cefalosporinas de 3 generación más Vancomicina. Pero…¿Es necesaria la Vancomicina en Chile?
En el 2008 se separan los puntos de corte de neumococo, cuando hablamos de meninges y cuando hablamos de neumococos extrameningeos.
ü Neumococos aislados de cuadros invasivos (Meningitis), presentan una resistencia a Penicilina cercana a un 30%.
ü En cuadros no meníngeos, la resistencia es mínima, de solo un 0.24 – 0.44 %.
Es por esto que el tratamiento de cualquier infección Neumocócica No Meningitis sigue siendo Penicilina.
ü La resistencia a Cefalosporinas en niños con cuadros invasivos (meningitis), es variable, pero en algunos grupos llega a ser de hasta un 30%.
Es por esto que en Chile el tratamiento empírico de una Meningitis en niños es Vancomicina más Cefalosporina de 3ra generación, por la sospecha de que pueda ser un Neumococo.
ü Neumococos tienen resitencia a Macrólidos en un 30%, pero se han descrito algunos grupos en los que la resistencia es mayor al 50%, por lo tanto, no es opción usar Macrólidos si busco tratar una infección por Neumococo.
Caso Clínico Nº3:” ITU por bacteria BLEE +”
BLEE +, significa, presencia de betalactamasas de espectro expandido y por lo tanto, el microorganismo es resistente a todas las Cefalosporinas.
En general, este tipo de agente, es más frecuente en pacientes hospitalizados, pero se han descrito casos en la comunidad.
Clasificación de Ambler
A: son las betalactamasas comunes.
BLEE: Son las que habitualmente encontramos en Enterobacterias, afectan a todas las cefalosporinas. y dentro de estas encontramos a las Carbapenemasas, betalactamaas que inactivan a los Carbapenémicos.
Am C: Son betalactamasas que codifican genes que están reprimidos. Frente a la exposición a Cefalosporinas, el gen se des-reprime y se expresa con la producción de betalactamasas. Esto sucede en bacterias como Serratia y Enterobacter. Por lo tanto, si tenemos alguna de estas bacterias, aunque sean sensibles a Cefalosporinas en el antibiograma, NO podemos usarlas porque se ha visto resistencia intra-tratamiento.
Espectros de las distintas betalactamasas:
ü Las BLEE afectan a Penicilina y Cefalosporinas de 1, 2 y 3ra generación.
ü KPC: Es una carbapenemasa que afecta a todas las cefalosporinas más Carbapenémicos.
ü Am C: afecta a cefalosporinas de 3ra generación.
ITU
En población pediátrica, la resistencia de E. coli a Cefalosporinas de 1ra Generación, en cultivos ambulatorios, es de un 30-40 %, siendo muy parecida a la encontrada en cultivos de pacientes hospitalizados y hemocultivos.
Considerar tratamiento con Aminoglicósidos, siguen siendo una muy buena opción terapéutica.
Recordar que el uso indiscriminado de ATB es lo que produce la resistencia y controlar la resistencia a través del manejo adecuado de antimicrobianos y evitando la transmisión (lavado de manos y precauciones estándar).
Alumna Carla Morelli L
Dra. Castro, Dra. de la Barra
