3.4 Confirmación diagnóstica
En la mayoría de los casos el diagnóstico de APLV se basa en la sospecha clínica y la respuesta del paciente a la exclusión de la dieta del presunto alérgeno.
Idealmente este tipo de intervención empírica debe ser confirmada mediante una prueba de provocación, para reproducir la sintomatología ante la reintroducción del alérgeno (contraprueba).
Sin embargo, hay circunstancias en que se decide no realizar una contraprueba dado que el diagnóstico es muy claro o el riesgo de realizarlo es muy grande
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El método de preferencia (gold standard) es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo para evitar los efectos de tipo placebo o la interpretación subjetiva de tolerancia o recaída Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana, salvo casos muy específicos asociados a cuadros graves, el enfrentamiento se realiza como provocación abierta, es decir que tanto el paciente (o su familia) como el médico tratante están al tanto de la reintroducción de la proteína alergénica.
Para realizar la provocación, el ámbito (ambulatorio u hospitalario) y la intensidad de la carga alergénica (forma progresiva o rápida) se deben ajustar al tipo de sintomatología del paciente. Es recomendable que en los cuadros moderados y graves, con sintomatología sistémica, o en aque-llos con sospecha de posible reacción anafiláctica, las pruebas las indique un especialista y se realicen en un hospital y con reintroducción progresiva y controlada del alérgeno, mientras que en los cuadros leves la provocación se suele realizar en forma ambulatoria y con dosificación más rápidamente creciente
. Las pruebas de provocación en pacientes con APLV severa y/o reacciones inmediatas deben realizarse por indicación de especialista y bajo estricta observación médica, lo mismo que las pruebas de provocación que se realicen en pacientes que hayan presentado reacciones inmediatas, independiente de su intensidad.
Frente a una sospecha de reacción mediada por IgE se pueden solicitar IgE específicas a leche y sus fracciones y/o pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick test), las que confirmarían este tipo de APLV. El seguimiento de estos exámenes en pacientes con APLV mediada por IgE es útil para determinar el momento en que se puede realizar una contraprueba
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Frente a sospecha de reacción mediada por células podría tener un rol la prueba de parche, sin embargo no existe acuerdo ni estandarización en la preparación y aplicación del antígeno. Por esta razón en la actualidad se debe reservar esta prueba para casos seleccionados por especialista
La interpretación de exámenes de alergia debe ser basada en la clínica. Un examen alterado sin evidencia clínica de alergia alimentaria no necesariamente significa que el paciente debe evitar el alimento en cuestión.
En pacientes seleccionados con sospecha de APLV tardía que se presenta con manifestaciones gastrointestinales severas puede estar indicado realizar estudio endoscópico e histológico de la mucosa.
No se recomienda realizar estudios diagnósticos de alergia alimentaria previos a la introducción de PLV en niños que no han presentado síntomas sospechosos de APLV.